DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）
DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）は、心停止や呼吸停止が発生した際に救命処置を行わないという医療指示であり、患者の尊厳を保ち、苦痛を最小限にするための重要な決定である。
DNARの適用には、患者および家族との協議、医療チームの合意、公式な文書の作成、定期的な見直しが必要である。
DNARの決定には、自律尊重、非有害原則、公正原則、生命尊重といった倫理的側面が関わる。実践に際しては、コミュニケーションの難しさ、文化的および宗教的な要因、法的問題、医療スタッフの教育と訓練といった課題に対処する必要がある。DNARを適切に実施することで、患者の意志を尊重し、生活の質を向上させることが可能となる。
概念と定義
DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）は、心停止や呼吸停止が発生した際に、心肺蘇生（CPR）や人工呼吸などの救命処置を行わないという医療指示を意味する。DNARは、患者の意志や治療方針に基づき、医療チームと患者、またはその家族との間で合意される。DNARは、患者の尊厳を保ち、苦痛を最小限にするための倫理的な決定である。
解説
DNARオーダーとRRS | 日本院内救急検討委員会 - 日本院内救急検討委員会
日本集中治療医学会「DNAR指示のあり方についての勧告」（丸藤哲） | 2017年 | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院
マニュアル
DNAR(Do Not Attempt Resuscitation)の考え方 日本集中治療医学会倫理委員会
Do Not Attempt Resuscitation(DNAR)指示のあり方についての勧告（2016/12/20）日本集中治療医学会雑誌掲載
日本版POLST（DNAR指示を含む）作成指針_日本臨床倫理学会 Japan Association for Clinical Ethics
実際の例
各病院や施設ごとで定め、公表されている。
当院における心肺蘇生行為を実施しない（DNAR）指示に関する基本指針-東大病院
富士吉田市立病院 富士吉田市立病院 DNARに関するガイドライン
DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）指示に関する指針-奈良県立医科大学附属病院
心肺蘇生法を実施しないこと(DNAR)に関する説明書 京都民医連中央病院
DNARの背景と目的
DNARの背景には、現代医療の進歩により延命措置が可能になった一方で、患者の尊厳や生活の質を考慮した治療が重要視されるようになったことがある。DNARの目的は以下の通りである。
患者の意志尊重
患者の意志を尊重し、望まない延命措置を避ける。患者が自らの人生の最終段階においてどのような医療を受けたいか、または受けたくないかを明確にすることが重要である。
苦痛の軽減
終末期の患者に対して、苦痛や不快感を最小限にするために、不必要な蘇生処置を避ける。DNARにより、患者の残りの時間をより快適に過ごせるようにする。
資源の適正配分
限られた医療資源を最も必要とする患者に提供するために、望まない延命措置を避ける。DNARの適用により、他の患者への治療が効率的に行われる。
DNARの適用と手続き
DNARの適用には、慎重なプロセスと明確な手続きが必要である。以下にその手順を示す。
患者および家族との協議
医療チームは、患者およびその家族と十分な協議を行い、DNARの意義と影響を説明する。患者の意志や価値観を尊重し、最良の決定を下すための支援を行う。
医療チームの合意
DNARの決定は、医療チーム全体で合意される必要がある。主治医をはじめとする医療スタッフは、患者の状態や治療方針を共有し、一致した対応を取る。
公式な文書の作成
DNARの指示は、公式な文書として記録されなければならない。この文書には、患者の名前、DNARの指示内容、医師の署名、日付などが含まれる。
定期的な見直し
DNARの指示は、患者の状態や意志の変化に応じて定期的に見直されるべきである。医療チームは、患者およびその家族と再度協議を行い、必要に応じて指示を更新する。
DNARの倫理的側面
DNARの決定には、複雑な倫理的側面が関わる。以下に主要な倫理的課題を示す。
自律尊重
患者の自律を尊重し、自己決定権を支持することが重要である。患者が十分な情報を基に、自らの意志でDNARの決定を下せるように支援する。
非有害原則
医療行為が患者に対して害を及ぼさないようにする原則。無益な延命措置が患者にさらなる苦痛をもたらす場合、DNARはこの原則に基づく正当な判断となる。
公正原則
医療資源の公平な分配を確保するために、DNARの決定は公正である必要がある。すべての患者が公平に扱われ、差別や偏見が排除されるべきである。
生命尊重
生命の尊重は医療倫理の基本原則であるが、患者の生活の質や意志を考慮し、単に生命を延ばすことだけが最善の選択とは限らない。DNARは、患者の生活の質を優先するための選択である。
DNARの実践と課題
DNARの実践にはいくつかの課題が伴う。以下に主な課題とその対策を示す。
119番通報してしまった心肺蘇生を望まない患者 (DNAR) への救急対応
例えば、岡山市は、心肺蘇生を望まない患者であっても、119番通報があれば消防法に基づいて救急隊は心肺蘇生を実施し、医療機関へ搬送する方針を示している。[1] これは、緊急時の対応が一刻を争うためであり、患者の意思を事前に把握することが困難なためである。医療従事者は、患者や家族と事前に容体変化時の対応について話し合うことが推奨されており、十分に事前確認ができていない場合には、本人の事前の意思表示に反した状況となってしまう可能性がある。
コミュニケーションの難しさ
患者や家族に対してDNARの意義や必要性を説明することは難しい場合がある。対策として、医療チームは明確で誠実なコミュニケーションを心掛け、患者や家族の疑問や不安に丁寧に対応する。
文化的および宗教的な要因
DNARに対する受け入れは、文化的および宗教的な背景によって異なることがある。対策として、医療チームは患者や家族の文化的、宗教的価値観を尊重し、その意向に沿った対応を行う。
法的問題
DNARの指示は、法的に適切である必要がある。対策として、医療チームは関連する法律や規制を遵守し、適切な手続きに従って文書化を行う。
医療スタッフの教育と訓練
DNARの適切な実践には、医療スタッフの教育と訓練が不可欠である。対策として、定期的な研修やシミュレーショントレーニングを実施し、スタッフの理解とスキルを向上させる。
